隐裂牙治疗保存——根管治疗后加全瓷冠修复

病历简介

钱某某，女，45岁。右上后牙疼痛不适约1周。右上后牙于半年前咬硬物受伤，断续疼痛，患侧不变进食。后因工作忙，服用抗生素后缓解，未去医院就诊。1周前起自觉咀嚼疼痛加剧。无自发痛，夜间痛，患侧无法咀嚼进食。有咬硬物习惯，无夜间磨牙，无系统性疾病史及药物过敏史。经检查，16隐裂，经过系统的根管治疗，并制备氧化锆全瓷冠。成功保留患牙，恢复正常咀嚼功能，患者满意。

临床检查

口外检查：面部对称无畸形，双侧颞颌关节未见弹响，压痛。开口型未见异常，开口度正常。

口内检查：16“牙合”面磨损，近中部分牙尖折断，沿“牙合”面发育沟自正中向远中边缘嵴有较深隐裂纹，无松动，叩痛明显，咬诊疼痛明显，牙龈未见明显红肿，未见瘘道。碘酊染色后见染料沿远中边缘嵴扩散。

X线片检查：16根尖区明显根尖阴影（图1）。

图1 术前检查全景片

临床诊断

16隐裂牙；16冠修复。

治疗过程

1第一次治疗

1、）16常规裂钻开髓，去冠髓，揭去髓室顶，充分暴露髓腔，发现牙髓组织腐败坏死，恶臭。注意调“牙合”，防止隐裂纹再度开裂（图2，图3）。

2）、使用10号或15号不锈钢K锉，寻找根管。发现根管为常规三根，未见近中颊侧根第二根管（MB2）。

3）、使用ProTaper机用镍钛锉（登士柏公司）的成型锉S1机扩钻做体刷动作预备根管（注意预备深度不要超过15号锉）。

4）、使用专用SX机扩钻，修整根管冠状端，敞开根管口，建立直线通路（防止产生台阶，器械折断和根管穿孔）。

5）、使用10号或15号不锈钢K锉，确定根管长度。

6）在用成型锉S1进行预备，接着S2用预备至工作长度，在意顺序使用完成锉F1，F2，预备至工作长度，3%过氧化氢溶液（H2O2）及0.9%氢氧化钠（NaCL）交替冲洗，回锉。

近颊：工作长度16.5mm Protaper扩根至-F2。

远颊：工作长度16.5mm Protaper扩根至-F2。

腭根：工作长度19mm Protaper扩根至-F2。（图4~6）

7）、吸湿纸尖，充分吸干根管冲洗液，置樟脑酚（CP）棉捻，暂封材料封闭（图7~9）。

2第二次治疗

1）、1周后复诊：无明显不适，暂封存在，16无松动，无叩痛。去除暂封，髓腔无明显渗出，棉捻清洁、无臭。

2）、使用登士柏0.6大锥度牙胶尖，配合碧兰根充糊剂进行根管充填。

3）根据根管预备长度，主牙胶尖充填后，即刻行X线片检查，见根充恰充到位，密合，无超充，无欠充。副牙胶尖严密充填（图10）。

4）常规磷酸锌黏固封垫底，3M-Z350 A3纳米树脂充填（注意调“牙合”）。

3第三次治疗

1）根管充填后1周复诊，无不适症状。

2）制备氧化锆全瓷冠，常规排龈，硅橡胶取模，比色3M-2（图11，图12）。

3）制作临时冠（注意临时冠不能有咬合高点，以免再次折裂）。

4）考虑到患者“牙合”力偏大，经协商，选择直接制作氧化锆全冠，不上饰面瓷，以提高强度，防止崩瓷。因是上颌后牙修复，患者表示能够接受氧化锆全冠色泽发白的缺点。

4第四次治疗

1）1周后，氧化锆全冠制作完成（图13~18）。

2）常规试冠，调“牙合”，调整近远中邻接点，抛光。

3）树脂加强型玻璃离子黏结剂。

4）待彻底固化后，去除多余黏结剂。再次检查咬合问题（图19，图20）。

5术后复诊

1）1个月后复诊，氧化锆全冠完好，邻接点密合，无食物嵌塞，牙龈未见萎缩红肿，咬合检查未见异常（图21、图22）。

2）反复叮嘱患者改变咬硬物习惯，保持口腔卫生，每6个月复诊1次。

要点和难点

隐裂牙（cracked tooth）为一种细微不易发现的牙齿裂缝，多见于恒磨牙，其次为前磨牙。它可引起牙体、牙髓、尖周和牙周一系列病变。牙齿硬组织发育缺陷，沟裂较深或釉柱间有较大的釉板存在等，是隐裂发生的内因。咬合创伤、咬硬物习惯、夜磨牙等都是隐裂发生的外因。

患者有咬硬物习惯，半年前咬硬物受伤后，引起隐裂，伴发牙髓炎。反复疼痛，患者未能及时就诊，由牙髓炎转化成为根尖周炎，从而引发急性根尖周炎症状，咀嚼疼痛，叩痛。经过系统的根管治疗后，根尖炎症得到控制。再行冠修复，防止有隐裂转化为折裂。

在治疗过程中，特别注意避免引起牙体折裂。每次治疗后注意检查有无咬合高点。备冠后必须制作临时冠以保护制备后的牙体组织。

针对患者的咬硬物习惯，反复提醒治疗过程中严格禁止咀嚼硬物，并且要让患者贯穿始终。临床上有很多隐裂牙患者都是在治疗过程中擅自咬硬物引发折裂，导致患牙无法保留。医师在治疗过程中要反复强调和指导，防止患牙治疗过程中发生意外。

使用Protaper机用镍钛锉进行冠向下技术预备根管，具有疗效可靠、缩短操作时间、减少术者疲劳、有效减少根管内并发症的发生、减轻根管治疗术后的疼痛反应等优点。

根管预备后使用登士柏配套的0.6大锥度牙胶尖，配合碧兰根充糊剂进行根管充填，能够严密关闭根尖孔间隙，减少术后疼痛反应。碧兰永久性根管充填糊剂，不含甲醛，特别适合对感染根管的充填。其中碧兰糊剂含有碘仿，能起到抗菌消炎的作用。而激素可控制急性症状，防治根充后反应。

氧化锆全瓷冠是目前最好的固定修复材料之一。具有强度高，色泽稳定等特性。但是氧化锆内冠与饰面瓷之间结合力可能因较大的外力作用，发生崩瓷。直接使用氧化锆全冠的话，可以避免内冠与饰面瓷之间接合不良产生的崩瓷问题。但氧化锆色泽呈苍白色，与正常牙体组织色差较大。虽然经过特殊染色，可以遮盖部分苍白色，但与饰面瓷相比，色泽相差很多。故较少用于前牙贺下颌后牙。

考虑到本患者有咬硬物习惯，咬合力偏大，选择直接制作氧化锆全瓷冠，不上饰面瓷，以提高强度，防止崩瓷。因是上颌后牙修复，患者表示能够接受氧化锆全冠色泽发白的缺点。

专家点评

隐裂牙是牙齿缺失的重要原因之一，关于它的保存技术一直是口腔医学界困扰的问题之一。

该病例为一典型的隐裂牙致牙髓坏死而转为慢性根尖周炎病例。该病例术者在综合临床检查及X线检查结果的基础上做出了正确的临床诊断并制定出合理的治疗计划，取得了比较理想的临床疗效。该典型病例的展示为我们临床处理类似病例具有一定的参考意义。